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건강보험 비급여 의료비 규제를 위한 법제도 방안 |
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김창보, 서상희, 오건호 |
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사회통합연구센터 / 보건의료 |
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참고자료 |
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정책보고서 |
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사회공공연구소 |
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2010/01/05 |
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Ⅰ. 서론
Ⅱ. 민간의료보험의 현황과 동향
Ⅲ. 민간의료보험 피해사례 및 문제점
Ⅳ. 민간의료보험 규제 법률의 내용
Ⅴ. 민간의료보험 규제와 국민건강보험 강화
* 부록 : 법률 초안 |
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■ 민간의료보험 규제를 위한 ‘의료비보험에 관한 법률’ 주요 내용
○ 이 법은 민간의료보험을 대상으로 하지만 건강보험이라는 공적 보건의료체계와 밀접한 연관성을 지니고 있다는 점을 강조함. 이에 법률의 명칭은 ‘(가칭)건강보험 비급여 의료비 보험에 관한 법률’로 정함. ‘의료비보험’이라는 표현은 외국에서 사용하고 있는 ‘Medical Expense Insurance’를 직역한 표현.
○ 민간의료보험 규제 법률의 대상은 국민건강보험이 보장하는 보험급여 범위 이외 질병, 상해, 간병, 요양에 관한 급여를 보장하는 보험상품 및 보험사업자에 적용.
○ 의료비보험은 기본적으로 국민건강보험에서 제공하는 급여서비스를 중첩하여 제공하지 않도록 함. 이를 위해 의료비보험은 [국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙]에 의거한 ‘비급여 대상’으로 한정. 그러나 ‘한시적 비급여 대상’은 의료비보험의 급여대상이 될 수 없으며, 그 외에도 보건복지가족부령에 의하여 의료비보험의 급여 대상을 제한할 수 있음.
○ 의료비보험 상품 및 이를 판매하는 보험사업자에 대한 관리, 감독 업무를 수행하기 위해 의료비보험감독위원회를 설치함. 보험업 일반 및 금융적 관리는 금융감독위원회와 금융위원회가 담당하며, 의료비보험감독위원회는 보험상품의 개발과 판매, 계약, 보험금 지급 등과 관련한 관리 및 감독 업무를 수행함.
○ 의료비보험 상품을 판매할 의향이 있는 사업자는 ‘등록제’로 운영하고, 상품은 ‘허가제’로 운영함. 이때 의료비보험 상품의 범위는 ‘주계약’이나 ‘특약’ 모두에 해당되며, 질병, 간병, 상해, 요양 관련 상품 모두임. 의료비보험감독위원회는 보험사업자가 관련 법률을 위반하거나 상품상 하자가 발견될 경우 해당 상품의 허가를 취소할 수 있음.
○ 의료비보험감독위원회는 상품의 표준화와 표준약관을 고시하며 상품의 비교공시를 통해 보험가입자들에게 필요한 정보를 제공하도록 함.
○ 보험료 산정은 집단보험료율에 기초하도록 하며 추가적으로 개인의 위험을 측정하여 보험료 산정에 반영하는 것을 금지함. 이상과 같은 보험가입자 보호조치를 수행하기 위하여 보험사업자의 위험을 분산하고 안정적 운영을 위하여 ‘보험재정안정화사업’을 실시함. 이는 보험사업자에게 운영의 안정을 제공하면서 공공적 역할을 수행하도록 하기 위한 필수적 조치임.
○ 의료비보험의 급여범위는 2년마다 갱신하도록 하며, 이에 따라 보험료도 재산정됨. 보험사업자는 보험가입자에 대하여 보험급여를 차등지급할 수 없으나, 고위험군 보험가입자에게 발생한 보험사고에 대해서는 계약체결 3개월 초과한 날부터 보험급여를 실시하도록 함.
○ 보험사업자는 의료비보험의 보험금액을 보험료 수입액의 일정율 이상으로 하도록 의무화함. 이와 같은 보험금 지급율 하한은 의료비보험 감독위원회에서 검토하여 결정함.
○ 실손민간의료보험에 대해서는 독자적인 심사기구를 설치하지 않으며, 건강보험심사평가원에 의뢰하도록 함.
○ 민간의료보험에 대하여 과세함. 민간의료보험의 확대는 보험가입자 중심의 의료이용 확대로 건강보험 전체 가입자의 보험료 부담으로 이어질 수 있음. 이에 민간의료보험 가입자의 사회적 책임과 의료이용 불평등 해소를 위한 재원 마련을 위해 일정한 과세 추진. |
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