<정책보고서 06-14>

2007년 건강보험재정을 둘러싼 주요쟁점과 요구

2006년 11월

글 목차

1. 들어가며	1

2. 최근 건강보험 보험료, 수가 및 급여확대를 둘러싼 논의상황	3

3. 수가계약을 둘러싼 쟁점과 입장	3

(1) <쟁점 1> 수가계약방식　: 2007년 유형별 수가계약 여부	3

(2) <쟁점 2> 상대가치점수 개정 : 상대가치총점 유지 여부	10

4. 건강보험 재정을 둘러싼 쟁점과 입장	7

1) 2006년 건강보험 재정현황	10

(1) <쟁점 3> 건강보험 재정불안정은 무리한 보장성 강화 때문?	10

(2) <쟁점 4> 담뱃값 인상지연을 핑계 삼을 자격이 있나?	12

2) 2007년 건강보험 재정전망	14

(1) <쟁점 5> 2007년 재정추계 신뢰할 수 있는가?	14

(2) <쟁점 6> 건강보험 보험료인상률 과연 타당한가?	18

(3) <쟁점 7> 건강보험 보장성, 지연되어야 하는가?	19

5. 2007년 급여확대 요구	20

6. 결론(정리)	24

<첨부자료 1> 건강보험료와 수가, 어떻게 결정되나	25

<첨부자료 2> 2007년 치과부문 급여확대 세부요구안	27

<첨부자료 3> 2007년 한방부문 급여확대 세부요구안	30

2007년도 건강보험재정을 둘러싼

주요쟁점과 요구

2006. 11. 22. 민주노총

1. 들어가며

1) 의료보험 통합운동에서 무상의료투쟁까지

건강보험제도가 1977년에 시작됐으니, 내년이면 벌써 30살을 맞이하게 된다. 우여곡절도 많았고 여전히 부족하지만, 돌이켜보면 그래도 무럭무럭 성장해왔다. 건강보험 연혁을 훑어보면 ‘확대․통합의 역사’라 해도 과언이 아니다. 비교적 짧은 시간 내에 모든 국민이 하나의 제도로 묶여 사회적 위험을 골고루 나눠 부담하는 통합형의 공적 건강보험체계를 구축했기 때문이다. 외형적으로만 보면 이미 성숙기에 접어든 셈이다.

또한 2000년 재정적자 이후 4년 만에 건강보험 재정상황이 호전되고 무상의료투쟁이 본격화됨에 따라, 그동안 고질적인 문제였던 낮은 보장성을 높이기 위한 논의가 활발해졌다. 2005년에는 암 등 중증질환에 대한 부담경감, MRI 급여확대, 분만 본인부담면제 등 약 1조 2천억 규모의 급여확대가 이뤄졌다. 그리고 올해에는 취학 전 아동의 입원비 면제 등을 포함해 대표적인 비급여였던 식대도 건강보험이 적용됐다. 특히, 작년 수가협상과정에서 2008년까지 보장성을 80%수준으로 확대하기로 한 약속이 지켜진다면 ‘반쪽짜리 보험’이라는 꼬리표를 떼고 외형 뿐 아니라 속내도 보다 내실 있게 채울 수 있게 될 것이다.

저절로 여기까지 온 것이 아니다. 이런 성장의 역사는 곧 민주노총을 비롯해 진보적인 시민사회단체의 투쟁의 역사이기도 했다. 민주노총이 출범시기부터 의료보험통합운동(1995-2000년)을 시작으로 건강보험재정파탄규탄운동(2001년), 건강보험재정통합과 수가인하, 보험료 저지투쟁(2002~2003년)을 거쳐 2005년에 이런 투쟁의 경험을 기반으로 노동자서민의 건강권에 대한 요구를 전면화시키는 ‘무상의료투쟁’을 전개하기까지 일궈낸 소중한 성과인 셈이다.

2) 그러나 아직 갈 길은 멀다.

그런데 최근 분위기가 심상치 않다. 올해 건강보험재정이 적자날 것이라고 난리다. 담뱃값을 500원 인상하지 못하면 건강보험 보장성 확대가 어려울 뿐 아니라 보험료를 6.5%정도 인상해야 한다는 보건복지부의 말이 언론을 통해 흘러나오고 있다. 거의 협박하는 수준이다. 보건복지부의 이런 설레발은 담뱃값을 인상해야 한다는 주무부처의 절박한 사정을 넘어, 올해 연말 건강보험 수가 및 보험료, 보장성 협상에 임할 정부의 입장을 미리 선전포고한 것이나 다름없다.

한발 더 나아가 이번 국정감사에서 일부 의원들은 ‘성급한 보장성강화는 인기영합주의’, ‘있을 때 쓰고 보자 식’ 등의 발언을 하며 모처럼 활발해지고 있는 보장성강화 논의에 찬물을 끼얹고 있다. 2008년까지 80% 건강보험 보장성을 달성하겠다는 대선 당시 노무현 대통령의 공약이나 작년 합의사항이 지켜지려면 내년도 보장성을 결정하는 올해 연말이 중요한데, 지금 분위기라면 오히려 추진하기로 한 병실료 급여화 등의 보장성계획마저 좌초될 위기에 처해있다.

3) 우리의 전망과 투쟁이 필요한 시기

지난 8월 말 발표된 국가미래전략보고서 ‘비전 2030’에는 2030년까지 85% 달성하겠다는 비전이 담겨있다. 또한, 보건복지부는 건강보험의 발전방향을 모색하기 위해서 ‘의료보장 미래전략위원회’ 구성을 준비 중이다. 그런데 그리 흥이 나지만은 않는다. 중장기적인 계획과 비전의 중요함이야 모르는 것은 아니나, ‘비전’, ‘미래전략’ 혹은 또 다시 ‘공약’ 이란 이름으로 포장을 달리하면서 현재 노동자서민이 받고 있는 고통을 또 다시 미래의 과제로만 돌리는 것이 아닌지 우려스럽기 때문이다.

그렇다고 마냥 앉아 넋두리만 할 수는 없다. 민주노총과 민주노동당의 중장기 목표이자 비전인 ‘무상의료’ 역시 아직까지 대다수의 노동자서민에겐 정부의 장밋빛 환상들과 크게 다르지 않게 느껴질 것이다. 현실의 쟁점들 속에서 어떻게 부딪치고 녹여내며 구체적인 전망을 하나씩 밝혀나갈 것인지 고민해야한다.

과제나 쟁점을 단순 나열만 하더라도 열 손가락이 모자를 정도겠지만 현재 굵직한 주요 사안들이 하반기 건강보험 수가 및 보험료, 보장성을 둘러싼 재정문제와 직간접적으로 맞물려 있다는 점에서 이 부분을 시작으로 고민의 폭을 넓혀가 보자.

2. 최근 건강보험 보험료, 수가 및 급여확대를 둘러싼 논의 상황

- 지난 11월 15일, 공단과 의약단체의 수가협상이 최종 결렬되어 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)로 넘어갔고, 지난 17일 첫 회의를 시작으로 2007년 건강보험 수가 및 보험료, 보장성을 결정하기 위한 본격적인 논의가 시작되었음.

- 특히 올해 건정심은 작년 수가결정시 합의했던 ▶ 2007년부터 종별수가계약, ▶ 2008년까지 보장성 80% 확대 등을 충실히 이행을 통해 건강보험의 내실화를 위해 한걸음 더 나아가기 위한 과제를 안고 있어 어느 때보다 중요함.

- 그러나 상황은 순탄치 않음. 유형별 계약의 경우, 의약단체들이 작년 사회적 합의를 번복하고 단일 환산지수를 고집하여 끝내 무산되었음. 또한 보장성 강화역시 건강보험 재정불안정을 이유로 활발하게 논의되지 못하고 있음.

- 작년 합의사항이 지켜지지 못하면서 2004년 가입자단체들의 건정심 복귀를 통해 어렵게 조성된 사회적 대화와 합의의 중요성이 전면 부정되고 위협받고 있는 상황임.

<참고 1 : 2008년 수가협상 당시 부속합의사항 (05.11.15)>

1) 2007년부터 요양기관 특성을 고려한 유형별 환산지수 계약시

2) 건강보험 보장성 2008년까지 80%확보를 위한 공동노력, 현행 수준 이상의 국고지원 유지 및 보험료적정수준 합의

3) 약제비 절감을 위한 약가관리제도 합리적 개선

※ 건강보험 보험료, 수가 및 급여확대 결정과정에 대한 자료는 첨부자료1 참조

3. 수가계약을 둘러싼 쟁점과 입장

<쟁점 1> 수가계약 방식 : 2007년 유형별 수가계약 여부

▶ 쟁점 : 작년에 2007년 유형별 수가계약을 합의했으나 의약단체는 이를 거부하여 수가계약이 결렬되어 현재 건정심에서 논의 중이며 유형별 수가계약 체결 여부가 핵심 쟁점임.

<참고 2 : 건강보험 수가결정과정>

수가 = 행위점수(상대가치) × 환산지수(점당단가)

- 수가는 가입자단체를 대표하여 공단과 요양비용협의회 간 계약을 통해 체결함.

- 계약효력발생일 전년도 11월 15일까지 결정하도록 되어 있으며, 최종적으로 재정운영위원회의 심의, 의결을 거쳐야 함.

- 계약이 성사되지 못할 경우, 건정심 의결을 거쳐 복지부에서 고시(특별법 9조)

1) 경과 개요

- 작년 합의사항에 따라 올해 유형별 수가계약을 위해 공단과 의료단체(요양급여비용협의회) 간 유형분류 및 공동연구 진행을 추진하려했으나(7회) 실패함.

요양급여비용협의회는 수가협상을 위한 의료공급자단체 협의회를 말함. 의사협회, 병원협회, 치과의사협회, 한의사협회, 약사협회, 간호사협회가 속해 있음.

- 이후 8월부터 재정운영위원회 내 ‘유형별 계약추진 T/F’를 구성해 운영했으나, 의약단체가 불참했고, 9월부터 공단과 요양급여비용협의회와 실무회의가 진행됐음.

- 공단은 의과/치과/한방/약국 등 4개 유형을 제시했고(10/13), 요양급여비용협의회는 공동연구가 없으면 유형별 계약을 수용할 수 없다는 입장이었음.

- 특히, 최종 협상마감시한인 11월 15일에 요양급여비용협의회는 단일 환산지수 적용을 전제로 의과/병원/치과/한방/약국 등 5개 유형을 제시하면서 사실상 유형별 수가협상을 반대했으며, 결국 협상이 최종 결렬되었음.

- 2007년 유형별 계약을 성사시키기 위해 그동안 실무협의회 10회, 공단이사장과 의약단체장 간담회 4회, 재정운영위원회 소위원회 8회, 재정운영위원회 6회 등 많은 논의과정에도 불구하고 의약단체는 끝내 작년 합의사항을 번복하고 논의를 다시 원점으로 돌려놨음.

2) 유형별 계약에 대한 입장

(1) 유형별 계약의 필요성

- 기존 단일 환산지수 적용의 경우, 의료행위의 특성이나 그에 따른 비용의 특성이 감안되지 않아 보상의 균형이 상실되는 문제가 있음. 또한 이는 의료의 왜곡과 재정적 낭비를 초래하는 원인이 되기도 함.

- 유형별로 수가를 책정하면 요양기관의 특성이 반영된 별도의 수가가 적용됨으로써 유형 간 차이가 발생하고 이는 기존 수가구조의 불균형을 바로잡는 계기가 마련될 것임.

- 또한 가입자단체의 입장에서는 유형별 수가협상을 통해 유형별 급여확대의 논의가 진행될 수 있는 여건이 마련될 수 있으며, 총액예산제를 실시하기 위한 기반이 조성될 수 있음.

(2) 유형별 계약에 대한 입장

○ 2007년 건강보험 수가는 반드시 유형별로 결정해야 함.

- 올해 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)에서 작년 합의사항 이행을 위해 반드시 2007년 건강보험 수가를 유형별로 결정해야 함.

- 요양기관의 유형은 요양기관의 특성을 고려하여 세분화되어야 하며, 종합병원, 병원, 의원, 치과, 한방, 약국, 보건기관 등으로 유형화 할 것을 주장하는 바임.

- 만약 건정심에서도 의료단체가 유형별 계약을 거부한다면 작년 이를 전제로 인상했던 수가인상분 3.58%를 즉각 반환해야 함.

- 또한 정부는 관련 시행령을 개정해 계약 당사자인 의약단체들이 합의사항을 이행하지 않더라도 내년 유형별 계약을 추진하겠다는 의지를 보여야 할 것임.

<참고 3 : 유형별 수가계약시행을 위한 법령 관련>

- 현행 법령에 의하면 계약당사자인 의약단체들과의 합의를 통해 수가계약이 이뤄지는 경우 별도의 법 개정 필요 없이 유형별 계약이 가능함.

- 그러나 합의가 이뤄지지 않는다면 현행 법률과 상충되는 문제가 발생함(시행령 제24조 1항)

- 이에 재정운영위원회에서 법개정의 필요성에 대해 복지부에 요구했으나, 복지부는 아무런 조치도 하지 않고 안일하게 대응하고 있음.

○ 내년 수가인상률은 환산지수 연구결과에 의해 결정되어야 함.

- 건강보험공단 재정운영위원회에서는 2007년도 유형별 수가계약을 위해 환산지수 연구결과에 따라 아래 <표-1>에서 보는 것처럼 평균 -3.92% 수가조정안을 제시했음.

- 그러나 의약단체들은 ‘유형별 계약’은커녕 오히려 작년 인상폭인 3.5%를 최소 수가인상률로 제시하면서 사실상 수용불가 입장을 밝혔음.

<표 1 : 2007년 환산지수 연구결과 수가조정률>

병원	의원	치과	한방	약국	평균
- 4.97%	- 2.06%	-	- 0.38%	- 9.65%	-3.92%

* 자료 : 건강보험 재정운영위원회 성명 초안(2006. 11. 16)

- 그동안 수가인상률은 환산지수 연구결과에 따라 객관적으로 결정되지 못했음. 이는 환산지수 연구 결과의 적절성에 대한 문제에 기인하기도 하지만, 실제 의료단체의 비합리적인 요구를 암묵적으로 일부 수용하는 과정에서 정치적으로 결정된 것임.

- 실제 아래 <표 2>에서 보듯이, 그동안 수가계약은 애초 연구결과에 따라 공단이 제시한 수준보다 훨씬 높게 책정되어왔음.

<표 2 : 연도별 수가협상결과>

년도	2002	2003	2004	2005	2006
공단 제시	0	- 7.0	- 7.0	- 2.08	- 2.68
의약계 요구	+ 20.4	+ 19.8	+ 20.3	+ 13.5	+ 8.7
최종 인상률	- 2.88	+ 2.97	+ 2.70	+ 2.99	+ 3.5

* 자료 : 연도별 재정운영위원회. 공단 및 의약계 제시인상률은 1차 제시안 기준임.

- 경영수지가 양호함에도 이렇게 관행적으로 인상된 수가는 곧 국민이 부담해야 하는 몫으로 돌아올 수밖에 없었음. 아래 <표-3>에서 보듯이 작년과 올해 상반기 기관 당 진료수익은 평균 23.7%나 상승했고 비급여를 포함하면 50%를 상회할 것으로 전망됨.

- 유형별로 계약을 추진하자는 취지는 요양기관이 제공하는 서비스특성을 감안하여 차별화된 환산지수를 산정하자는 것임. 의약단체의 요구처럼 단일 환산지수로 하자는 것은 사실상 유형별 계약을 하지 말자는 주장과 똑같으며, 유형별 환산지수 역시 공단연구결과에 준해 결정되어야 함.

<표-3 기관당 진료수익 증가율>

	종합 전문	종합 병원	병원	의원	치과 병원	치과 의원	한방 병원	한의원	약국	기타
2005년	18.6	28.1	17.6	7.5	16.2	23.6	19.5	12.3	26.8	- 0.8
2006년 상반기	22.4	36.0	6.3	19.6	26.3	14.6	34.9	12.9	30.8	11.5

- 자료 : 건강보험 공단 내부자료, 2006

* 전년 동결대비, 건강보험 진료수익(의료급여 및 비급여 제외)

<쟁점 2> 상대가치점수 개정 : 상대가치총점 유지여부

▶ 쟁점 : 정부는 상대가치점수를 재조정하면서, 의료사고 소송 및 보상비용 등에 대한 위험도를 산정하여 이에 대한 증가분만큼 총점을 인상하겠다는 입장에 있어 쟁점이 되고 있음.

<참고 4 : 상대가치점수란? >

- 상대가치점수 : 의료행위의 상대적인 가치를 점수로 표현한 것을 말하는 것

- 앞서 언급한 것처럼 건강보험 수가는 2001년부터 행위별 상대가치점수에 환산지수(점당단가)를 곱하여 산정하도록 되어 있음.

1) 주요쟁점

- 상대가치점수가 2001년 도입된 이후, 기술발달과 가치변동에 따라 의료행위 간 불균형이 발생했지만 이를 반영하지 못해 상대가치점수 개정연구를 진행했으며 최근 이에 대한 연구결과를 발표했음.

- 현재 문제가 되는 것은 이번 연구에서 새롭게 들어간 ‘위험도 반영 방안’임. 상대가치점수 개정연구 결과에 따르면, 의료사고 소송 및 보상비용 등에 대한 위험도 산정은 총점 고정과는 무관하게 별도로 계산한다는 것임.

- 즉, 연구 결과대로라면 위험도 상대가치만큼 상대가치총점이 늘어나게 되며, 결과적으로 수가가 인상될 수밖에 없음(약 2,100억 규모의 재정지출)

- 지난 17일 개최된 건정심에서는 상대가치점수 개정안과 관련해 정식 안건으로 상정한 상황이며 관련하여 소위원회를 구성하여 논의 중에 있음.

2) 상대가치점수 개정 관련 입장

○ 상대가치 총점 유지의 원칙이 지켜져야 함.

- 상대가치총점은 원칙적으로 일정수준으로 유지되어야 하는 말 그대로 상대적 가치임.

- 그러나 애초 취지와는 달리, 정부가 수가보건책의 일환으로 상대가치점수를 매년 조정해주고 있어 수가조정의 의미가 약화되고 있음.

- 예를 들어 2004년의 경우, 흉부외과, 신경외과 등 일부과목의 상대가치를 50%이상 대폭 인상해 실제 전체 수가의 0.5% 정도가 추가로 인상되는 효과가 있었음.

<표 4 : 연도별 주요 상대가치조정과정>

년도	상대가치조정 내용
2002	- 자연분만 및 치과일부항목 상대가치 상항조정 - 병원내 약국 조제료 부분적 상향조정 - 만성질환 관리료 신설, 병원급 진찰료의 통합과 인하
2003	- 진찰료 8.7% 인하, 입원료 24.4% 인상, 조제료 3%인하 - 전공의 수급관련 일부 항목과 만성질환관리료의 조정
2004	- 흉부외과, 신경외과 등 일부과목 상대가치 대폭인상

○ 의료사고에 대한 비용부담을 수가인상을 통해 보전해주는 것은 타당하지 않음.

- 현행 상대가치는 의료사고 위험도와 관련하여 별도로 구분이 되어 있지 않지만, 일정정도 이를 감안해주고 있음. 그러나 이번 연구결과, 이를 별도로 분류했고 의료사고 관련 비용에 대해 총점을 인상해 별도로 보전해 주는 방안을 주장하고 있음.

- 지난 11월 21일 의협과 병협은 성명을 통해 연구결과를 수용치 않을 경우, “더 이상 상대가치조정 및 개정작업에 참여, 협조할 수 없음을 천명”하겠다고 협박하고 있음.

- 그러나 공급자가 책임져야 할 의료사고 소송 및 보상에 대한 비용까지 수가로 보전해주는 것은 사회적으로 동의를 구하기 쉽지 않을 것임.

- 상대가치 총점유지의 원칙을 견지하는 것을 전제로, 의료사고비용의 인상폭 1.5%(상대가치점수로는 약 37억점)에 대해서는 전반적인 조정과정을 거쳐 낮춰야 할 것임.

<표 5 : 상대가치총점 대비 위험도 총점 비율>

	2003년 상대가치 총점(A)	위험도 총점(B)	B/A
의 과	191,069,869,301	3,467,212,745	1.8%
치 과	16,204,625,676	77,307,271	0.5%
한 방	15,933,738,979	143,636,963	0.9%
약 국	31,023,564,723	56,784,465	0.2%
합 계	254,231,798,679	3,744,941,444	1.5%

* 자료 : 상대가치점수연구개발단, “상대가치점수개정 연구보고서(요약)”, pp42. 2006. 11. 17

4. 건강보험 재정을 둘러싼 쟁점과 입장

1) 2006년 재정현황에 대한 쟁점

- 현재 건강보험 당기수지가 약 2천억, 누적수지는 약 1조 4천억 흑자 상황이나(아래 표-5 참조), 올 연말까지 감안하면 정부는 2006년 당기수지 약 1,800억 적자, 누적수지 약 1조 700억 흑자를 전망하고 있음.

<표 5 2006년 건강보험 재정현황>

(단위: 억원)

구 분	2003	2004	2005	2006*
A. 수 입	168,231	185,722	203,325	222,988
보험료 등	133,993	150,892	166,377	182,345
국고지원금	27,792	28,567	27,695	28,698
담배부담금	6,446	6,263	9,253	9,227
B. 지 출	157,437	170,043	191,537	224,801
보험급여비	149,522	161,311	182,622	214,926
관리운영비	7,085	7,901	8,535	9,111
기타 지출	830	831	380	764
C. 당기수지(A-B)	10,794	15,679	11,788	△1,813
D. 누적수지	△14,922	757	12,545	10,732

자료 : 건강보험공단, 연도별 재정현황(2006년은 10월 기준)

<쟁점 3> 건강보험 재정불안정은 무리한 보장성 강화 때문?

▶ 쟁점 : 일부 언론에서는 올해 건강보험 당기수지 적자가 최근 무리한 보장성 강화 때문이라고 주장하고 있으나, 이는 객관적 사실에 기반 하지 않은 유언비어에 불과함.

○ 보장성 강화에 대한 추가비용은 이미 그에 상응하는 보험료를 인상하였음.

- 2004년과 2005년 건정심에서 작년과 올해 보장성을 각각 1조 5천 3백억과 9천 2백억 확대하기로 결정했음. 일부 언론에서는 이것이 올해 당기수지 적자의 원흉인 듯 공격하고 있음.

- 그러나 신규로 추가된 건강보험 급여확대에 대해서는 보험료를 2.38%, 3.9% 각각 인상하는 것으로 사회적 합의를 했음.

- 2005년의 경우, 애초에 ‘당기수지균형’이라는 원칙을 맞추면 2005년 급여확대는 이보다 훨씬 커져야 하나, 흑자로 돌아선 첫해임을 감안하여 여유자금을 남겨두기로 양보했던 것임.

- 그리고 2006년에는 보장성과 보험료를 논의하는 과정에서 처음 정부는 6.84%를 제안했으나, 피부로 느끼기 어려운 낮은 보장성과 급격한 보험료 인상을 감안하여 2004년에 남겨두었던 9천 7백억의 당기수지 흑자를 일부 활용하여 보험료를 3.9%만 올리기로 한 것이었음.

- 즉, 새롭게 추가되는 보장성 강화에 소요되는 재정은  ‘보험료 인상’이라는 사회적 결정을 통해 이미 그에 따른 비용을 지불한 것임.

○ 그럼에도 건강보험급여는 당초 계획보다 적게 지출되었음.

- 2005년에 실시된 MRI 급여확대의 경우, 당초 2,290억을 예상했으나, 2005년에는 506억, 2006년 584억에 불과했고(연간규모감안), 암 등 중증고액질환 보장성 강화 역시 당초 6,100억에 훨씬 못 미치는 2,033억에 불과하고 올해도 2,852억에 머물 것으로 예상됨.

- 특히 올해 급여부터 시행된 식대나 PET 등 역시 당초 예상했던 9,700억에서 4,700억이 감소되어 지출되었음.

<표 6 : 주요 건강보험급여확대 추진실적>

(단위 : 억원)

급여확대항목	시행시기	당초 확대규모	지출실적		재정대비 실적비율
			2005년	2006년	2005년	2006년
MRI	05. 1. 1.	2,290	506	584*	22%	22.5%
암 등 중증질환	05. 9. 1.	6,100	2,033	2,852*	33.3%	46.7%
100/100본인부담 (1차)	05. 8. 1.	900	375*	556*	41.6%	61.7%
식대, PET 등	06. 9. 1.	9,700	-	5,000*	-	51.5%

- 자료 : 건강보험공단 심사평가원 내부자료(2006)에서 재계산

(*표시는 시행시기를 고려해 연간규모로 계산한 수치임)

<쟁점 4> 담뱃값 인상 지연을 핑계 삼을 자격 있나?

▶ 정부는 올해 담뱃값 인상이 지연됨에 따라 약 1,485억 원의 재정수입이 줄어들 것으로 전망하고 있음.

○ 정부는 담뱃값 인상 지연을 핑계 삼을 자격이 없음.

- 액면 그대로 보면 사실이나, 정부는 담뱃값 인상 지연을 핑계삼을 자격이 없음.

- 2004년 건강보험에 지원되는 일반회계 지출비중을 40%에서 35%로 줄이면서 대신 담뱃값이 포함된 건강증진기금의 비중을 10%에서 15%로 높였음. 그만큼 건강보험재정이 담뱃값 인상여부에 따라 좌우되며, 담뱃값 인상 연기에 따라 줄어들게 될 건강증진기금 수입에 대한 책임은 건강보험료로 또 다시 국민에게 부담시킨 것임.

- 일반회계에 대한 부담을 줄이기 위해 얕은 수를 썼다가 결국 이 상태에 이르게 된 것임.

- 또한 작년 건정심에서 내년도 담뱃값 인상여부가 불투명하다는 것을 전제로 재정전망을 제출했기 때문에 올해 담뱃값 인상이 되지 않은 것이 재정적자의 원인이 될 수 없음.

<참고 4 : 건강보험 재정에 대한 정부지원 관련 법령 >

○ 국민건강보험재정건전화특별법 제15조(보험재정에 대한 정부지원)

① 국가는 매년 당해연도 지역가입자에 대한 보험급여비용과 지역가입자의 건강보험사업에 대한 운영비(이하 “지역보험급여비용 등”이라 한다)의 100분의 35에 상당하는 금액을 국고에서 지역보험급여비용 등에 충당하기 위하여 공단에 지원한다.

② 보건복지부장관은 지역보험급여비용등의 100분의 15에 상당하는 금액을 국민건강증진법에 의한 국민건강증진기금에서 공단에 지원한다.

○ 특히, 그동안 정부는 정부부담을 지킨 적이 한 번도 없음.

- 국민건강보험재정건전화특별법(이하 특별법) 15조에 따라 매년 지역재정의 50%를 국고에서 지원하도록 되어있음. 그러나 정부는 법 시행 이후 한 번도 이를 준수한 적이 없으며, 고스란히 국민의 보험료 인상으로 건강보험 재정을 유지해왔음.

- 아래 <표 7>에서 보듯이, 특별법 시행 이후 2002년에서 2005년까지 정부 부담금은 평균 44.7%에 불과해 기준치인 50%에 훨씬 못 미치고 있음.

- 특히 정부지원에 대한 정산제도가 따로 마련되어 있지 않아 미납한 금액에 대해 별다른 책임을 지지 않고 있으며, 작년까지 누적미납액만 해도 1조 5천7백에 이르고 있음.

<표 7 : 건강보험에 대한 정부부담금 연도별 지원현황(2002~2005)

(단위: 억원)

구분	2002	2003	2004	2005
지역재정 (a)	70,525	74,370	77,019	81,844
정부 부담금 (b=c+d)	30,139	34,239	34,830	36,948
지역국고지원금 (c)	25,747	27,792	28,567	27,695
담배부담금 (d)	4,392	6,446	6,263	9,253
법정지원액(e)	35,262	37,185	38,509	40,922
지원율 (b/a)	42.7	46	45.2	45.1
차액 (e-b)	△5,123	△2,946	△3,679	△3,974
누적금액		△8,069	△11,784	△15,722

○ 건강증진기금은 목적과 취지에 맞게 사용되어져야 함.

- 건강보험재원에 대한 정부 분담률은 일반회계에서 충당하고, 담뱃값이 포함된 건강증진기금은 애초의 취지와 목적에 맞게 도시형보건지소, 지역거점병원, 재활병원, 노인요양시설 등 공공인프라를 확충하는데 투입해야 함.

- 다만 건강증진기금을 한꺼번에 공공인프라 확충을 위해 활용하게 되면 건강보험재정의 어려움을 초래할 수 있고, 당장 그 이상의 일반회계 비중을 늘리기도 수월치 않은 조건임을 감안해 목표를 구체적으로 정하고 이를 실현시키기 위한 단계적인 계획을 마련해나갈 필요가 있음.

2) 2007년 재정전망에 대한 쟁점

- 정부는 내년 2007년 건강보험 재정을 전망하면서 당기수지균형을 유지하기 위해서는 9.21%의 보험료인상이 필요하다고 전망하고 있으며, 보장성 급여확대는 약 5,800억 규모로 예정하고 있음.

<표 8 : 2007년 건강보험 재정전망>

(단위: 억원)

구 분	2006(A)	2007(B)	차이		수지균형 (보험료 9.2%인상)
			증감액	증감율
A. 수 입	222,988	236,174	13,186	5.9	252,018
보험료 등	182,345	197,242	166,377	8.2	213,086
국고지원금	28,698	27,042	△1,656	△5.8	27,042
담배부담금	9,227	9,204	△23	△0.3	9,204
기타수입	2,718	2,686	△32	△1.2	2,686
B. 지 출	224,801	251,952	27,151	12.1	251,952
보험급여비	214,926	241,775	26,849	12.5	241,775
관리운영비	9,111	9,567	456	5.0	9,567
기타 지출	764	610	△154	△20.2	610
C. 당기수지(A-B)	△1,813	△15,778			66
D. 누적수지	10,732	△5046			10,798

* 자료: 건강보험정책심의위원회 회의자료 * 보험료, 수가 인상율 0%, 담뱃값 미인상 전제

<쟁점 5> 2007년 건강보험 재정추계, 신뢰할 수 있는가

▶ 쟁점 : 정부 재정추계에 대해 믿고 신뢰할 수 있는가. 수정보완되어야 할 것은 없는가.

○ 그동안 정부의 재정추계는 지나치게 보수적으로 추계해왔음.

- 그동안 정부의 건강보험재정추계는 1조 이상의 오차가 발생해 ‘뻥튀기 재정추계’라는 비판을 받았어야 했음. 작년의 경우만 보더라도, 정부는 건강보험료 협상을 앞두고 올해 보험료를 6.84% 인상해야 당기수지가 8억 정도로 되어 적자를 모면할 수 있다고 주장했음.

- 그러나 3.9%의 보험료를 인상했지만, 실제 올해 재정전망은 정부 측 자료를 따르더라도 △1,794억 ~ ±1,500억 규모로 재정적자 규모가 크지 않을 것으로 추정되고 있음.

- 특히, 작년 재정전망은 수가 3.5%인상, 급여지출시기, 담뱃값 미인상 등 주요변수에 대해 감안해 추계한 것임을 감안하면, 결과적으로 약 3,000억 이상(보험료 2%수준)의 재정추계 오차가 발생한 것임.

- 최근 이런 재정 추계상 오류를 극복하기 위해 많은 노력이 진행되고 있는 것 또한 사실이나, 여전히 보험료 협상을 앞둔 정부의 재정추계는 지나치게 보수적으로 추계되는 경향이 있음. 재정추계와 관련해 그동안의 불신을 해소하기위해 국민과 가입자단체들이 납득할 수 있는 구체적인 근거들을 제시하는 노력이 진행되어야 할 것임.

<참고 5 : 잘못된 정부의 재정추계 사례 예시>

- 2003년 건강보험 수가 및 보험료율을 결정하면서 정부는 당기수지 흑자가 419억 발생할 것으로 추계했으나 실제 그보다 1조억 이상이 큰 1조 794억의 당기흑자가 발생했음.

- 2004년의 경우도 당기수지 4,959억이 발생할 것으로 추계했으나 실제 약 9천억이 더 큰 1조 3,740억이 발생했음.

* 자료 : 민주노총, 경실련, 참여연대, 건강세상네트워크, 의료연대회의, 2004 기자회견자료

○ 약제비 절감효과를 감안하고, 이를 한미 FTA협상 손실금액 만회가 아닌 건강보험 보장성 강화에 사용해야 함.

- 작년 수가협상 부대조건 합의로 약제비 절감방안을 마련키로 했으며, 올해 선별등재방식(Positive List)를 중심으로 한 계획을 마련했음.

- 이에 따르면 2007년부터 약제비 비중을 매년 1%씩 감축해나가 2011년에 약제비 비중을 24% 이하로 감소(‘05년 29.2%)시켜 건강보험재정 안정화에 기여한다고 제시하고 있음.

- 그러나 지난 11월 16일 국정감사에서 유시민 보건복지부장관은 “한미 FTA와 관련 의약품 분야 협상을 아무리 잘 진행해도 6,000억원의 피해가 예상된다”며 약제비 절감비용을 통해 마련된 재정절감분으로 한미FTA 협상에서 발생하는 손실금액(특히 의약품의 특허 및 허가)과 연계하여 상쇄시키겠다고 했음.

- 피해볼 것을 알면서 한미 FTA협상을 진행하는 것 자체를 이해할 수 없을 뿐 아니라, 국민 대다수의 의견을 무시하고 일방적으로 추진하고 있는 한미FTA 협상에서 발생하는 손실금액을 그동안 건강보험 재정안정화 차원에서 진행한 약제비 절감방안으로 충당하겠다는 것도 도저히 이해할 수 없는 처사임.

- 따라서 건강보험 재정안정화 차원에서 진행한 약제비 절감방안의 목표를 충실히 달성하기 위해 노력해야 하며, FTA 손실금액 보전이 아닌 내년 건강보험재정에 반영하여야 함.

-> 약 3,372억원 절감효과

<표-9 선별등재제도 등 약제비 적절화 방안 실시에 따른 약제비 절감액 추정>

(단위 : 억원)

연도	선별 목록 실시 연도	총진료비 (억원)	선별등재 목표치 달성시		선별등재 미실시 : 진료비 대비 약제비 비중 (2005년치 고정)
			목표 비율	추정 약제비(A)	목표 비율	추정 약제비(B)	추가부담 약제비(B-A)
2007	1년차	292,560	0.280	81,917	0.292	85,289	3,372
2008	2년차	317,779	0.270	85,800	0.292	92,641	6,840
2009	3년차	345,171	0.260	89,745	0.292	100,626	10,882
2010	4년차	374,925	0.250	93,731	0.292	109,300	15,569
2011	5년차	407,244	0.240	97,739	0.292	118,722	20,983

- 자료 : 이의경, “한미 FTA 보험의약품 부문의 주요쟁점과 파급영향”, 2006

○ 정부부담금은 총재정지출의 25% 수준이 되어야 함.

- 앞서 언급한 것처럼, 정부는 한 번도 국고지원에 대한 약속을 지킨 적이 없으며, 오히려 최근에는 건강보험의 정부부담을 축소하겠다는 입법안을 발의한 상태임.

- 위의 <표-8> 2007년 건강보험 재정전망은 이를 감안해 2007년 국회제출예산(안)을 적용한 것인데, 이는 보험료 인상 3%를 감안하여 제출된 것으로, 지원방식이 보험료예상수입액의 20%를 지원하게끔 되어 있어 오히려 기존보다 축소됨(건강보험 전체예산의 3.8% 인하효과)

- 건강보험 재정안정화와 취약한 건강보험 보장성강화를 위해 적절한 사회적 분담체계를 마련하는 것은 매우 중요한 문제임.

- 그러나 정부의 당해연도 보험료수입과 연동한 국고지원방식은 건강보험 재정불안과 보험료인상을 야기할 수 있음. 따라서 현행 보험료급여지출 연동방식을 유지하여 예산기준에서 결산기준 지원규모로 산정하여야 함.

- 따라서 건강보험법 개정시, 총재정지출을 기준으로 최소 25%를 정부가 부담하는 것으로 해야 함(62,988억으로 2조 6742억이 증가함)

<표-10 : 2007년 기준 지원기준별 예상 정부부담 재원규모 비교>

(단위 : 억원)

년도	국회예산안*	보험료수입의 20% 적용 시	총재정지출의 20% 적용 시	총재정지출의 25% 적용 시
국고 규모	36,246 (38,846)	39,448	50,390	62,988
예산안기준 차액	-	3,202 증액	1조 4,144 증액	2조 6,742 증액

* 정부안은 2007년 국회제출예산(안) 수치를 근거로 책정되었음. 괄호 안은 담뱃값 인상 시 금액

- 대만 역시 총재정의 25%를 국고(조세)에서 지원하고 있으며 프랑스는 총재정의 47%를 지출하고 있음. 일본 역시 지역보험재정의 60%를 지원하고 있음. (일반사회기여금 35%+사회보장목적세 12%)

- 다만 국고지원 관련 법개정은 건정심에서 다뤄질 수 있는 사안이 아니므로, 건정심 차원에서 안정적인 국고지원에 대한 중요성과 필요성에 대한 공동의 특별결의 형태가 필요할 것임.

- 아울러 이렇게 확보된 재원을 통해 지역가입자 보험료 체납으로 인한 사각지대 해소 등 저소득층에 대한 실질적인 지원대책 마련을 위해서 현행 국고지원 규모를 확대하여 지원해야 하며, 생계형 체납자의 보험료 결손 및 보험료 대폭 경감, 보험 대상에 포함하는 등의 조처가 필요함.

○ 낭비적인 의료체계를 전면 개선하는 재정안정방안이 마련되어야 함.

① 진료비 지불제도의 전면개편

- 그동안 낭비유발적인 진료비 지불제도의 문제는 건강보험 재정을 불안케 한 가장 큰 요인임. 특히 우리나라 보건의료체계의 구조상, 건강보험 재정안정화를 위한 근본적인 방안이 마련되지 않는다면, 재정불안정 문제는 항상 존재할 수밖에 없음.

- 총액예산제 시행 등 정책효과가 확실한 방안이 있음에도 그동안 이익단체의 눈치를 보느라 제대로 논의조차 진행되지 못했던 한계를 극복하고, 이제 진료비 지불제도의 근본적 시행을 위한 준비를 서둘러야 할 시기임.

- 이를 위해 노동시민사회진영의 참여가 보장된 '진료비지불제도개선 실행위원회'를 설치할 것을 결정하고, 구체적인 방안 및 연도별 사업계획 등을 마련해 나갈 것을 제안하는 바임.

② 일차의료의 강화와 의원, 병원간 기능 정립

- 낭비적인 의료체계의 비효율성을 극복하기 위해 의료전달체계 확립이 필요함.

- 이를 위해 일차의료를 강화하고 의원과 병원간 기능을 재정립해야 함.

③ 병원 경영 투명성 확보를 위한 회계자료 공개

- 의료기관 측에서 작성한 회계자료에 대한 신뢰도가 낮은 상황에서 의료기관들이 제공한 자료를 토대로 분석한 ‘경영수지에 근거한 수가인상’ 주장은 합리성이 결여될 수밖에 없음.

- 이미 지난 1999년 수가계약 시 정부-공급자-시민사회단체가 병원회계자료 공개에 합의했던 사항임에도 의료기관들은 지금까지 이를 제대로 이행하지 않고 있음.

- 그런 만큼 합리적인 수가계약을 위하여 병원 경영 및 회계의 투명성이 확보되어야 하며, 이를 위해서는 병원 회계자료가 공개되어야 함.

<쟁점 6> 건강보험료 인상률, 과연 타당한가

- 정부는 내년 건강보험 당기수지가 적자를 면하기 위해서는 9.2%의 보험료 인상이 필요하다고 주장하고 있음.

- 그러나 (1안) 과 (2안)의 경우처럼, 담뱃값 미인상분을 오히려 국민들에게 보험료로 책임을 전가하는 것은 상식적으로 이해할 수도, 동의할 수도 없음.

<표-11 정부가 제시한 2007년 보험료 인상률(안)>

- 1안 : 7.7% 인상 + 담뱃값 미인상분 1.5% -> 9.2% 인상 (당기수지 균형유지)

- 2안 : 6.5% 인상 + 담뱃값 미인상분 1.5% -> 8% 인상

- 3안 : 6.5% 인상 (누적수지에서 일부 활용 1조 700억 -> 8,100억)

- 국민들은 해마다 높은 보험료 인상을 감수해왔음. 특히, 2000~2001년에 의사파업과 맞물려 의료계의 요구를 대폭 수용해 수가를 1년 사이에 무려 40%나 인상해 20%나 되는 보험료를 올린 이후  연평균 보험료는 19.1% 인상해 왔음.

- 이에 비해 보장성은 여전히 미약한 수준임. 2000년 이후 그동안 참아오고 미뤄왔던 보장성 강화방안에 대한 논의가 최근에야 활발해져 2005년~2006년 일정 수준의 건강보험 급여확대가 있었지만, 워낙 건강보험의 보장성이 낮았기 때문에 아직 국민들이 피부로 느끼기에 부족한 상황임.

- 특히 앞서 언급한 것처럼 건강보험에 대한 사회적 부담체계가 마련되지 않고, 모든 책임을 가입자에게만 전가하는 조건에서 또 다시 보험료인상만을 이야기한다면 국민적 동의를 구하기 쉽지 않을 것임.

- 총재정의 25% 수준의 정부부담금과 진료비 지불제도 개선 등 근본적인 재정안정화 방안에 대한 구체적인 계획과 함께, 보장성 강화에 대한 획기적이고 지속적인 추진이 담보된다면 가입자단체도 일정수준의 보험료 인상을 통해 적극적으로 사회적 부담체계를 마련해나가는데 함께 할 수 있다는 점을 다시 한 번 밝히는 바임.

3) 2007년 건강보험 보장성에 대한 쟁점

<쟁점 7> 2007년 건강보험 보장성 강화, 지연되어야 하는가

- 위의 <표-8>에서 정부의 2007년 재정전망에는 식대 등 올해 급여확대 이외의 약 5,830억원의 건강보험 보장성 강화 재원이 포함되어 있음.

- 이는 기준병상확대, 중증질환상병 확대 등에 약 7천억 규모의 급여를 지출하기로 한 작년 6월 정부가 발표한 보장성강화계획에 따른 것으로, 실제 급여비가 지출되는 시기를 감안하여(2개월) 추정된 것임.

- 당초 우려했던 것에 비해 보장성 강화 계획을 차질 없이 포함시키고 있다는 점에서 긍정적이라 평가할 수 있음. 그러나 너무도 취약한 현재의 보장성 수준에서 작년 정부 계획은 그 자체가 기대에 못 미치기 때문에 국민들이 피부로 느낄 수 있는 급여확대 방안이 우선적으로 마련될 필요가 있음.

- 특히, 작년 수가협상 시 합의했던 2008년까지 건강보험 보장성 80%를 이루겠다는 사회적 약속을 충실히 이행하기 위해서는 지속적으로 급여확대가 추진되어야 함.

5. 2007년 건강보험 급여확대에 대한 요구

1) 2008년까지 건강보험 보장성 80% 실현을 위한 2007년 급여확대 요구

(1) 기존 보장성 강화계획의 차질 없는 이행

○ 상급 병실료 급여화

- 상급 병실료 급여화는 2005년 정부가 국민들 앞에서 공개적으로 약속한 사항으로, 2007년 1월부터 반드시 시행하여야 함.

- 건강보험 적용 법정기준병상비율은 실제 운영실태에 대한 객관적인 조사를 기본으로 추진되어야 할 것임.

<표-12 병원법정기준병상 확보 사례>

병원		현행 법정기준			1~2인실	3~5인실	3인실 이상
		운영병상	기준병상	확보율			합계	확보율
1	국립 ㄱ대병원*	796	472	59.3	86	238	710	89.2
2	국립 ㄴ대병원*	753	588	78.1	85	80	668	88.7
3	국립 ㄷ대병원*	888	583	65.7	202	103	686	77.3
4	국립 ㄹ-1대병원*	860	432	50.2	254	174	606	70.5
5	국립 ㄹ-2대병원*	515	348	67.6	156	11	359	69.7
6	국립 ㅁ대병원*	850	599	70.5	189	62	661	77.8
7	국립 ㅂ대병원*	256	183	71.5	43	30	213	83.2
8	국립 ㅅ대병원*	919	592	64.4	315	12	604	65.7
9	국립 ㅇ대병원*	456	339	74.3	93	24	363	79.6
10	사립 A대병원	869	513	59.0	88	268	781	89.9
11	사립 B-1대병원	864	628	72.7	101	135	763	88.3
12	사립 B-2대병원	435	348	80.0	72	15	363	83.4
13	사립 C-1대병원	747	627	83.9	114	6	633	84.7
14	사립 C-2대병원	657	604	91.9	53	0	604	91.9
15	사립 D-1대병원	683	546	79.9	114	23	569	83.3
16	사립 D-2대병원	543	360	66.3	86	97	457	84.2
17	사립 D-3대병원	518	422	81.5	96	0	422	81.5
18	사립 E대병원	836	730	87.3	31	75	805	96.3
19	사립 F대병원	888	548	61.7	312	28	576	64.9
20	사립 G대병원	856	730	85.3	119	7	737	86.1
21	사립 H대병원	672	402	59.8	78	192	594	88.4
22	공공 ㄱ-1병원	517	468	90.5	49	0	468	90.5
23	공공 ㄱ-2병원	350	237	67.7	42	71	308	88.0
24	공공 ㄴ의료원	400	354	88.5	46	0	354	88.5
25	공공 ㄷ의료원	407	350	86.0	54	3	353	86.7
26	공공 ㄹ의료원	360	238	66.1	122	0	238	66.1
27	공공 ㅁ의료원	170	144	84.7	23	3	147	86.5
28	공공 ㅅ의료원	125	87	69.6	32	6	93	74.4
29	민간 A병원	553	421	76.1	59	73	494	89.3
30	민간 B병원	608	509	83.7	83	16	525	86.3
31	민간 C병원	549	337	61.4	99	113	450	82.0

- 자료 : 민주노총 보건의료노조 산하 병원대상 조사결과 자료(2005). 국립대병원은 국정감사자료(2006년 9월기준)

○ 입원본인부담률 10% 인하

- 정부는 2005년 보장성강화방안을 발표하면서 암등 중증질환에 대해 입원본인부담률을 10%로 인하했으며, 내년에도 중증질환에 대한 급여범위를 확대하기로 했음.

- 그러나 중증질환의 기준에 대한 판단이 어렵고, 타 질병과의 형평성을 고려해야함. 이를 위해 전반적으로 입원본인부담률 10% 인하를 추진하되, 구체적인 대상과 접근방식에 대한 사회적 논의를 진행할 것을 요구하는 바임.

(2) 건강보험 본인부담상한제 개선

- 현행 6개월 300만원에서 연간 300만원으로 개선

- 현재 건강보험 본인부담상한제는 약 960억원이 소요되고 있으며(2005년에는 506억원), 연간 300만원으로 개선 시 최대 약 2,154억원이 지출될 것으로 예상됨.

- <소요재정 : 추가부담 1,100억원>

(3) 산모 산전 진찰 급여화

- 산모의 산전 진찰에 대하여 해당하는 항목을 패키지로 하여 건강보험 급여화하는 것으로 함.

- 대만의 사례를 준용하는 것으로 하되, 초음파검사 2회 및 기형아 검사 등 주요항목 포함하는 것으로 함  <소요재정 : 1,000억원>

<표-13 산모 산전 진찰 : 대만 사례>

급여시기		검사항목
임신제1기 (임신17주미만)	제1차	1. 임신6주 혹은 1차 검사는 아래항목을 반드시 포함한다. (1) 문진 : 가족력, 과거력, 출산력, 정상적이지 않은 증상 (2) 신체검사 : 체중, 신장, 혈압, 갑상선, 유방, 골밀도 검사, 흉부 및 복부검사 (3) 실험실 검사 : 혈액검사(WBC, RBC, PLT, HCT, HB, MCV, 혈액형, RH인자, VDRL, 뇨 일반검사 2. 산전검사
	제2차	산전검사
임신제2기 (임신17주-29주미만)	제3차	1. 산전검사 2. 임신20주 전후에 1차 초음파 검사
	제4차	산전검사
임신제3기 (임신29주 이상)	제5차	1. 산전검사 2. 임신32주 전후에 HBsAG, HBeAG, VDRL 및 Rubella IgG 등
	제6차 ~제10차	산전검사
초음파 검사 : 임신제2기에 1차 초음파 검사, 특수한 경우에는 임신기간에 따른 검사주기를 따르지 않는다. 임신3기는 본항의 검사를 실시한다.

2) 2010년까지 치과, 한방부문 보장성 50%실현을 위한 요구

(1) 치과 급여확대

- 현재 20%～30%에 불과한 치과분야의 건강보험 보장성을 2010년까지 50% 수준으로 높임.

- 이를 위하여 ▲충치예방을 위한 치아홈메우기 ▲예방적 치석제거 ▲노인의치에 대하여 우선적으로 건강보험 급여화함.

- 충치예방치료인 치아 홈메우기와 불소도포를 6세부터 14세 어린이에 한하여 보험 급여화하는 정책을 추진하되, 건강보험재정을 고려하여 연차적으로 대상연령을 확대함

- 예방적 치석제거는 임산부, 노인, 구강검진자 중 치석제거가 필요한 경우부터 2007년부터 급여화 함.

- 노인의치에 대하여는 수가의 적정가격 및 건강보험 재정부담 규모에 대한 검토를 거쳐 점진적인 실시방안을 마련한 후 2008년부터 실시하되, 단계적으로 대상과 혜택을 확대해 나가도록 함.

(2) 한방 급여확대

- 현재 30% 수준에 불과한 한방분야의 건강보험 보장성을 2010년까지 50% 수준으로 높임.

- 이를 위하여 ▲한약제재급여 확대 ▲한방 물리요법 급여화 ▲첩약 급여화 등을 추진해야 함.

- 한약제재 급여 확대에 대하여는 ▲현재 68종인 단미 엑스산제의 품목을 128종으로 확대하고 ▲현재 56종인 기준처방에서 161개 처방으로 확대하며 ▲복합제재에 대하여 급여화하는 것으로 함.

- 한방물리요법 급여화에 대하여는 현재 자동차보험에서 적용하는 수준에서 건강보험 급여화하는 것으로 함.

- 첩약 급여화는 2008년부터 9세 이하 어린이를 대상으로 우선 실시하며, 재정상황을 고려하여 본인부담률을 60% 이상으로 상향하는 방안을 고려해야 함.

6. 결론 (정리)

쟁점	의료계	정부(복지부)	민주노총 입장과 요구
종별 수가계약 (작년 합의사항)	거부	소극적	○ 올해부터 종별계약 추진 ○ 수가인하(환산지수 연구결과 기준)
보험료	동의	6.5%~9.21% 인상	○ 정부의 보험료인상안 반대 ○ 일정 보험료 인상의 전제 - 국고지원 확충(총재정 25%) - 진료비 지불제도개선 - 일차의료강화, 병원경영회계자료 공개 - 보장성 강화(건강보험 급여확대)
건강보험 보장성	소극적	소극적	○ 병실료 급여화, 입원본인부담금 인하(10%) ○ 산모 산전 진찰 급여화(초음파 검사 등) ○ 본인부담상한제 개선(연 300만원으로) ○ 치과부문 급여화(스케일링, 충치예방) ○ 한방부문 급여화(한약제재, 한방물리요법)

<표-15 2007년 건강보험 보장성 강화요구>

(단위 : 억원)

급여확대 요구		주요 내용	소요재정
정부계획이행	병실료 급여화	법정기준병상비율 대폭 확대	-
	입원본인부담률 인하	입원본인부담률 10%로 인하
	본인부담상한제 개선	현행 6개월 기준 -> 1년 기준	1,100
	산모산전진찰 급여화	산모의 산전진찰 급여화(대만사례)	1,000
치과	치석제거(스케일링)	임산부	209
		노인	23
		구강검진자 중 치석제거	341
	치아 홈메우기	6세 아동	99
	불소도포		76
한방	한약제재 급여확대	단미 엑스산제 품목확대 및 기준처방확대	500
	한방이학요법 보험급여화	한방물리요법, 추나요법 등	199
합 계 : (보험료 인상 2% 수준)			3,547

<표-15 2007년 건강보험 재정 수입-지출 증감 내역(정부입장과 비교)>

(단위 : 억원)

		정부안	입장	재정변동
수입부문	정부 분담	보험료수입 20% -> 3조 6,246	총재정의 25% -> 6조 2,988	(+ 3조 6,742)1)
	보험료 인상	6.5~9.21% 인상	건강보험 지불제도 개편 및 국고지원확대 전제
	수가 인상	1.5%2)(2,101억) + ?	작년 수가 -3.5%인하3) 상대가치총점유지(1.5%인상반대)	(+ 4,903)
	체납 및 소득축소탈루	500억	동의
지출부문	약제비 절감	한미FTA 손실금액 보전 + 1,000	보장성 강화 + 3,372	+ 2,372
	보장성 강화	5,830억(07년 3월 지출) 하반기 지출시 2,530억	7,000억 규모 (보장성 요구 3,547억 포함)	- 1,170

1) 2002~2005년 정부 미지급금 환원 시 1조 5,722억 추가로 발생

2) 위험도 반영한 상대가치 점수 개정시 1.5% 수가상승효과

3) 작년 합의사항인 유형별 계약 미 이행할 경우.

[첨부자료 1]  건강보험 수가와 보험료 어떻게 결정되나

1. 관련 법규정

※ 국민건강보험재정건전화특별법(이하 특별법, 2001년 1월 발효) 규정에 따름 : 5년 한시법

- 특별법 이전 : 재정운영위에서 보험료율을, 건강보험심의조정위원회에서 요양급여비용 결정

- 특별법 이후 : 건강보험정책심의위원회(이하 건정심) -> 보험료율, 요양급여비용 결정

<건강보험정책 의사결정구조 관련 법률 비교 >

국민건강보험법	국민건강재정건전화특별법	국민건강보험법 개정
	- 2001년 1월 발효	- 올해 특별법만료에 따라 정부가 2006년 4월 입법예고
- 재정수입과 지출 심의기능 분담 ․재정운영위원회(공단에 설치) → 보험료조정 ․건강보험심의조정위원회 (보건복지부장관 소속) → 요양급여 기준과 비용	- 재정수입과 지출 심의 기능 통합 (보건복지부장관 소속) ․건강보험정책심의위원회	- 재정수입과 지출심의기능 통합 ․건강보험정책심의위원회 → 특별법규정 계수 - 재정위원회 → 결손처분 심의(기능축소)

※ 민주노총은 2002년 11월 29일, 보험료 8.5%, 수가 2.97% 인상하며 건강보험재정파탄의 책임을 가입자에게 전가하는 결정에 항의하며 탈퇴했다가 2004년 11월 건강보험재정이 흑자로 돌아서면서 보장성강화를 위해 다시 복귀하였음.

2. 정책결정기구 구성

<건강보험정책 의사결정구조 구성>

	건강보험재정운영위원회 (국민건강보험공단 산하)		건강보험정책심의위원회 (보건복지부 산하)
가입자	직장 (10인)	노동계(5인) 경영계(5인)	<8명> 노동계(민주노총, 한국노총) 경영계(경총, 중기협) 농민 및 자영업(전국농민단체협의회, 음식업중앙회) 소비자 및 시민단체(경실련, 소비자협회)
	지역 (10인)	농어업인 단체(3인) 자영업인 단체(3인) 소비자 및 시민단체(4인) -건강세상네트워크, 경실련, 참여연대, 한국소비자연맹
공급자	없음		<8명> 의협2, 병협, 치협, 약협, 한의사협, 간호사협, 제약협회
공익	관계 공무원(3인) (복지부, 재경부, 기예처)		<8명> 복지부, 재경부, 공단, 평가원
	전문가 (7인) (보사연, 조세연구원, 보건산업진흥원, 심평원, 공단, 관련학과 교수2)		전문가 4인(정부추천)

3. 결정과정

(1) 수가계약

- 가입자단체를 대표하여 공단과 요양비용협의회 간 계약을 통해 체결함.

- 계약효력발생일 전년도 11월 15일까지 결정하도록 되어 있으며, 최종적으로 재정운영위원회의 심의, 의결을 거쳐야 함.

- 계약이 성사되지 못할 경우, 건정심 의결을 거쳐 복지부에서 고시(특별법 9조)

○ 상대가치 -> 건정심 소속 행위전문위원회에서 1차 심의 -> 건정심 소속 상대가치운영기획단에서 종합 심의 -> 건정심에서 의결

○ 환산지수 -> 재정운영위 심의 -> 공단이사장과 요양비용협의체 간 협상 -> 협상 실패하면 건정심에서 결정

(2) 건강보험료 결정 : 건정심 산하 보험료소위원회를 통해 주된 논의 진행 후 건정심 본회의에서 의결

[첨부자료 2]

2007년 치과부문 급여확대 세부요구안

Ⅰ. 치석제거 급여화 부분적 확대와 재정추계

1. 기본 개념

○ 치주병에 취약한 임산부와 노인에게 우선적으로 치석제거를 보험 급여화.

- 저출산 고령화 대책의 일환, 전신건강 증진과도 긴밀

○ 건강보험의 구강검진을 한 검진자에 한하여 치석제거 필요자에게 치석제거를 보험급여화

- 건강검진율의 증가유도와 더불어 건강실천자에게 인센티브를 제공하는 형태

2. 방법

○ 모든 임산부에 1회씩의 전악치석제거 제공 , 본인부담금 면제

○ 건강보험에서 하는 구강검진을 한 모든 노인을 치석제거 보험급여화

○ 건강보험에서 구강검진을 한 검진자중 치석제거필요자에게 치석제거를 보험급여화

3. 비용추계

1) 임산부, 노인치석제거 비용 총 232억원

(1) 임산부 치석제거 비용 : 209억원

(2) 노인치석제거 비용 : 23억원

2) 구강검진자중 치석제거 필요자에게 치석제거 비용 총 341억원

￭ 임산부수 (출생아수) * 치석제거 비용 (초진료 포함)

￭ 노인수 * 1/2(격년제 건강검진) * 검진율 * 진료비 (구강검진한 병원에서 하는 것으로 해서 초진료는 비포함) * 70% (공단부담율)

￭ 검진자중 치석제거필요자 *70%(공단부담율) (초진료 비포함)

○ 임산부 치석제거 비용 산출 (전제, 모든 임산부가 다 했을 경우)

- 2005년 출생아 수 438,062 명

- 임산부의 치석제거 비용 - 6부위 = 6,267 * 6 + 10,080(초진료) = 47,682원 ==> 20,887,672,284 -- 약 209억원

- 공단부담율 임산부는 무료로 하도록 권장

- 임산부 비용  명 * 진료비(초진료 포함)

* 임산부 모두가 치석제거는 필요 없으나, 필요율이 조사된바 없어서 전체가 시행하는 것으로 일단 계산, 많은 경우 단순한 치면세마(치면플라그 관리)로 해결될 수 있음. 실제 필요자는 30%수준으로 예상됨. 실제 이용율은 훨씬 낮을 것임. 따라서 이 추계는 최대추계임.

○ 노인 치석제거 비용 산출 (전제, 구강검진거친 노인이 모두 다 했을 경우)

- 2005년 65세이상 노인 인구 4,365,218명

- 노인의 치석제거비용 - 3부위 = 6,267 * 3   = 18,801

- 노인의 구강검진율 (2004년) = 7.89%

- 공단부담율 노인은 70%

- 노인의 경우 구강검진을 거치므로 초진료 불포함

- 노인  명* 1/2 * 검진율*진료비*공단부담율 = 2,266,375,853 - 약 23억

* 모든 노인이 치석제거 필요하지는 않으며(약70%) 이용률 또한 훨씬 낮으므로 최대 추계치

○ 구강검진결과 치석제거 필요자에게 급여시 비용 산출 (치석제거 필요자가 모두 했을 경우 전제)

- 건강검진중 구강검진 결과 치석제거 필요자 = 2004년 구강검진인원 2,673,534 명 중 48.42% = 1,294,525 명,

- 구강검진 거치므로 초진료 미포함

- 전부 치석제거시 (초진료 미포함)

- 70%공단부담 34,073,710,335 약 341억

* 구강 검진율이 올라가면서, 비용이 늘어날 수 있음. 그러나, 실제 이용율은 훨씬 낮을 것임. 이를 고려하면 이 추계는 최대추계에 가까움.

○ 고려사항

- 건강보험 건강검진 대상이나 노인건강검진 대상에서 제외되는 의료급여대상자에 대한 고려 필요함

- 치주병이 일반인보다 많은 장애인에 대한 고려가 필요함. 장애인도 치석제거 급여대상에 포함시킬 필요가 있음

- 임산부 치석제거와 노인치석제거 추계비용과 일부 겹침.

Ⅱ. 충치예방치료의 순차적 확대 시 재정추계

1. 기본 개념

○ 충치예방치료인 치아홈메우기와 불소도포를 6세부터 14세 어린이에 한하여 보험급여화하는 정책을 추진하되,  건강보험재정을 고려하여 연차적으로 대상연령을 확대함

○ 치아홈메우기는 제1대구치가 맹출하는 초등학교 입학연령인 만 6세에 한하여 1차년도에 급여를 실시하고, 2차년도에는 6세와 7세, 3차년도에는 6,7,8세로 매년 대상연령을 증가시킴.

○ 불소도포 역시 대상연령을 6세부터 매년 연차적으로 1세씩 증가시킴1

○ 해당연령부터 집중적인 관리를 통해, 충치예방의 획기적인 전환을 이룰 수 있으며, 초등학교1학년때 실시하고 학교구강검진과의 연계를 통해 학교에서의 구강건강관리로 효과와 시행율을 증진시킬 수 있음

2. 치아홈메우기 순차적 확대 시

적용수가	대상치아	소요재정(천원)*
관행수가 (31,666)	6세부터 순차적용시	9,918,132

* : 보험자부담률 70%만 반영된 액수임

3. 불소도포 순차적 확대 시

적용수가	대상인구	소요재정(천원)*
		의료이용률 22% 반영
관행수가 (20,000원)	6세부터 순차적 적용시	7,639,287

* : 보험자부담률 70%만 반영된 액수임

[첨부자료 3]

2007년 한방부문 급여확대 세부요구안

1. 필요성

○ 한방 의료의 건강보험 급여항목이 일부나마 확대되고 있지만 아직도 27%정도의 낮은 보장성을 보이고 있으며, 특히 약제급여에 있어서는 거의 답보상태를 면하지 못하고 있는 실정임.

○ 더욱이 대다수 국민이 이용하고 있는 한방 의료의 치료영역에서 많은 부분을 차지하고 있는 첩약(한약)이 건강보험 급여에서 제외되어 있고 보험급여 가능한 한약제재가 적어 국민들의 한방 의료이용을 어렵게 하고 있음.

2. 보험급여 확대항목

1) 한약제제의 보험급여확대

: 일본과 대만에서는 118~121종이 보험급여화 되고 있고, 일반적인 탕약도 급여화되고 있음. 1997년 의료개혁위원회에서 한방급여 약의 범위를 128종으로 확대해야한다고 결론을 내린 바 있음.

- 단미엑스산제 품목 확대(현행 68종에서 128종으로)

- 단미엑스산제의 질 향상(부형제 기준을 개선으로)

- 기준 처방확대(현행 56개 처방에서 161개 처방으로)

- 혼합제제가 아닌 복합제제로도 투여(가격과 약효가 복합제제가 더 우수)

- 제형 다양화(엑스산제, 세립제, 과립제, 정제, 환제, 고제, 습포제, 시럽, 스틱제, 액제 등)

- 재정추계 : 연간 약 200~500억

2) 한방이학요법 보험 급여화

: 한방 의료기관을 찾는 국민들의 다빈도 질환이 근골격계 및 만성퇴행성 질환임에도 보험급여가 되고 있지 않음(자동차 보험은 급여인정)

- 한방물리요법, 추나요법

- 재정추계 : 연간 약 184억~199억(본인부담금 60%)